58歳男性。糖尿病の診断を受け近医で薬物療法を継続していたが、定期的に受診せず、アドヒアランスも良好ではなかった。今回、吐き気、食欲不振、呼吸 困難を訴え受診したところ、重症の尿毒症のため入院となった。血液検査の結果は以下のとおりであった。
検査値： 体表面積未補正eGFR 14.6mL/min、HbA1c 7.7％（NGSP値）、 ALT 14IU/L、AST 22IU/L
お薬手帳を確認したところ、以下の薬剤が処方されていた。尿毒症の治療を開始するとともに、退院に向けて本剤を中止し、代替薬を検討することになった。
（処方）
メトホルミン塩酸塩錠500mg 1回1錠（1日2錠） 1日2回 朝夕食後 14日分
問264（薬剤）
カンファレンスにおいて薬剤師は、体表面積未補正eGFRが異なる2つの群に対し、メトホルミン塩酸塩錠500mgを経口単回投与した時の腎クリアランス及び血中濃度時間曲線下面積（AUC）をまとめた表を示した。表に基づいた説明として、適切なのはどれか。2つ選べ。ただし、いずれの群も、メトホルミンのバイオ アベイラビリティは60％とし、血漿タンパク結合は無視できるものとする。
| 体表面積未補正eGFR（mL/min） | メトホルミン 腎クリアランス （mL/min） | メトホルミンAUC（mg・min/L） | |
| 腎機能正常群 | ＞60 | 475 | 600 |
| 腎機能低下群 | 10～30 | 145 | 1800 |
- メトホルミンは、主に糸球体ろ過によって腎臓から排泄されます。
- この患者におけるメトホルミンの全身クリアランスは、約170mL/minと予想されます。
- この患者におけるメトホルミンの尿中排泄率は、腎機能正常者の約1/3と予想されます。
- 処方どおりに服用し続けた場合、この患者におけるメトホルミンの平均血中濃度は腎機能正常者の約3倍になると予想されます。
- この患者が処方どおりに服用し続けた場合、メトホルミンの平均血中濃度は約10ng/mLと予想されます。
問265（薬理）
この患者がメトホルミンを処方どおりに服用し続けた場合、起こり得る副作用とその機序の組合せとして、正しいのはどれか。1つ選べ。
| 副作用 | 機序 | |
| 1 | 低血糖 | a−グルコシダーゼの阻害 |
| 2 | 浮腫 | 腎でのNa+ 再吸収の促進 |
| 3 | 脱水 | 腎のNa+/グルコース共輸送体の阻害 |
| 4 | 低血糖 | ジペプチジルペプチダーゼ−₄（DPP−₄）の阻害 |
| 5 | 乳酸アシドーシス | AMP活性化キナーゼの活性化による糖新生の抑制 |
問266（実務）
代替薬を提案するにあたり、医薬品インタビューフォームから得られた情報を参考に、薬剤師は候補薬のリストを作成した。リストの内容に基づいて提案する薬剤 として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。
| 主な代謝臓器 又は排泄部位 | 未変化体の 尿中排泄率 | 代謝物も含めた 尿中排泄率 | 活性代謝物の 有無 | |
| ピオグリタゾン | 肝臓 | 記載なし | 約30％ | 有 |
| ナテグリニド | 肝臓 | 約5％ | 約40％ | 有 |
| グリメピリド | 肝臓 | 記載なし | 約58％ | 有 |
| シタグリプチン | 尿中 | 約79％ | 約87％ | 有 |
| リナグリプチン | 糞中 | 約0.6％ | 記載なし | 無 |
- ピオグリタゾン錠
- ナテグリニド錠
- グリメピリド錠
- シタグリプチン錠
- リナグリプチン錠
問267（実務）
前問で選んだ薬剤について、薬剤師が患者に行う説明として最も適切なのはどれ か。1つ選べ。
- 尿に糖を出す薬です。
- 消化管からの糖の吸収を抑える薬です。
- インスリンの分解を抑える薬です。
- 肝臓で糖ができるのを抑える薬です。
- 血糖値に応じてインスリンの分泌を促進する薬です。