Referral Letter No.2 For Public Release

診療情報提供書

令和3年10月29日

紹介先医療機関名

紹　介　元 東京都新宿区歌舞伎町1－2－3レオ新宿608 医療機関名 東京クリニック 03-6302-1917

 

　　　　　　　　　　　　　　　　

様

　　　　精神科先生御机下　　医　師　名：伊沢　純　印

患者氏名：　　　

性別：　　男☐　・　女☑

生年月日：    明治☐・大正☐・昭和☐・平成☑　　年　月　日（ 歳）

住　所 ： 　〒　

電話番号：　　　　　　（　　　　　）

診断名	１　解離性人格障害 ２　境界型人格障害 ３　統合失調症の疑い ４　躁病（服用により現在は改善）
紹介目的	束縛やDVの強い両親との約束でセカンドオピニオン希望している。 但し国立精神神経センターにもセカンドオピニオンを予定している。
病　  歴 及び 治療経過	准看護師。 祖父、祖母、父、母、本人、次女、三女とも▓▓信者。▓▓区に親戚が多く家族間の絆（依存や束縛、仲、会話）が強い。 　2021年は、▓▓クリニック、▓▓メンタルクリニック、▓▓メンタルクリニック、▓▓メンタルクリニック、千葉県精神科病院、▓▓区の内科、▓▓の内科などへ通院している。 　過去には３０件くらいの精神科通院歴あり。 　 　令和3年2月11日不眠を主訴に当院初診。サイレースを1シート飲んでも眠れないことを訴え、人格が4つあるという。リストカットやベンゾジアゼピンのODは過去に何度もあり、首に跡が赤くついていたことがある。 　最近ではエビリファイ30ミリ前後、ベゲタミンA（廃番）同等2錠のメジャートランキライザーで本人は安定している。 　統合失調症ないし躁病の薬はやめられませんと両親に説明しているものの、父親（覚せい剤で逮捕歴あり）が薬を取り上げ親子喧嘩となり、本人は幻聴、幻視が出現したり、パニックとなり泣いたり、タクシーで▓▓区から西新宿や麻布十番、北新宿の賃貸マンションまで逃げ出し薬の処方を近医などで受け取るという悪循環を繰り返していることも多い。 　父親から首を絞められることがある。 患者は浪費家で、無謀な買い物をし、60万円の絵画、タクシー利用、稼ぎのわりに高価な服などを購入（プレゼントを含む。例えばLVのコート、６０万円のバッグ色違い３個など）しメジャートランキライザー服用前は単極性の躁病ないし統合失調症に類似していた。（自信過剰とはならないが行動量や支出が通常考えうる以上に多い） 　 以前はベンゾジアゼピン以外は服用を拒否していたもののメジャートランキライザーや非定型抗精神病薬の服用を始めてからは大きく改善傾向にある。 　それらは大半の医療機関で処方を提案されたものの拒否していた。 　 明らかな支離滅裂（二つの次元の異なるものの組み合わせ）は特にみられないものの、人に合わせた嘘の言動が多く、説明が相手によって異なるといったレベルの支離滅裂は多く、ある人には旅行に行った、ある人には友達とご飯を食べた、ある人には友達と電話しているなどと説明し、数日後には逆のことを言いだしたり気が変わったりすることが多く、友達を含め場にそぐわない言動や合理性の合わない嘘も多いが、ただしびっくりするような本当の話もあり、証拠がなければ信用ができないと説明することで作り話の頻度が減った。
現在の処方	エビリファイ　　30ｍｇ ベゲタミンA（廃番）と同一成分2錠 サイレース2㎎　1錠 マイスリー10㎎  1錠 ラボナ50㎎　　 1錠